Для того, чтобы записаться на первичный прием в Стоматологический центр "Дентика", Вам необходимо заполнить электронную форму.

Пациенты, записавшиеся на первичную консультацию через сайт, при записи на дальнейшее лечение бесплатно получат дисконтную карту "Дентики", дающую право на 5% скидку на все услуги наших клиник.
Выделенные поля обязательны для заполнения. Если у Вас есть наша дисконтная карта, укажите её номер (это не обязательно, но дает возможность записываться сразу на лечение к врачу).

Внимание! Если Вы записываете на прием ребёнка, родственника или знакомого, указывайте, пожалуйста, их личные данные.


Фамилия:
Имя:
Отчество:
Рабочий телефон:
Контактный телефон:
Номер диск. Карты:
E-mail: